卫生管理

海南7月1日起新增13种医疗机构制剂纳入医保支付范围,医疗机构制剂纳入医保成趋势

作者:JACKZHAO 来源:MedSci梅斯 日期:2021-07-02
导读

         海南省医疗保障局印发《关于将新增部分符合评审条件的医疗机构制剂纳入海南省基本医疗保险支付范围及统一医保支付标准的通知》指出,自7月1日起,海南省将新增尿素乳膏、治胃丸等13种医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围,并确定统一的医保支付标准。

        海南省医疗保障局印发《关于将新增部分符合评审条件的医疗机构制剂纳入海南省基本医疗保险支付范围及统一医保支付标准的通知》指出,自7月1日起,海南省将新增尿素乳膏、治胃丸等13种医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围,并确定统一的医保支付标准。

        此次纳入医保支付范围的医疗机构制剂主要来自3家医院,海南医学院第一附属医院的化学制剂9种,三亚市中医院中药制剂3种,省第五人民医院化学制剂1种。省医疗保障局要求,各定点医疗机构应严格执行医疗机构制剂的医保支付标准(含医保统筹基金支付和参保患者个人负担部分)。实际结算时,医疗机构制剂原定价高于医保支付标准的,按医保支付标准执行;医疗机构制剂原定价低于或等于医保支付标准的,按医疗机构制剂原定价执行。

        纳入基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂按乙类药品进行管理,原则上在配制的定点医疗机构本院临床使用,或经药品监督管理部门批准,在其他协议医疗机构之间调剂使用。各定点医疗机构应严格按照有关部门规定的制剂品种、规格、质量标准、使用说明书等要求生产和使用医疗机构制剂。违反有关部门规定生产和使用的制剂品种,医保基金不予支付。各市县医疗保障局将加强医保基金及医疗服务行为监管,不得将未纳入基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂,串换为支付范围内品种。

        国家药监局出台的《医疗机构制剂注册管理办法》定义医疗机构制剂,是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制的制剂,应当是市场上没有供应的品种。

        医疗机构制剂纳入医保缘起于去年9月,国家医疗保障局办公室印发《医保药品中药饮片和医疗机构制剂统一编码规则和方法的通知》,旨在加快推进统一的医保信息业务编码标准,形成全国“通用语言”奠定基础。医疗机构制剂编码分4个部分共16位,通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中,第1部分是医疗机构制剂识别码,第2部分是行政区划代码,第3部分是定点医疗机构顺序码,第4部分是医疗机构制剂顺序码。医疗机构制剂编码结构见图

        第1部分:医疗机构制剂识别码,用1位大写英文字母“J”表示。

        第2部分:行政区划代码,采用《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T2260),用6位阿拉伯数字表示。其中,前两位代码表示省级行政区(省、自治区、直辖市),中间两位代码表示市级行政区(市、地区、自治州、盟),后两位代码表示县级行政区(县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区)。

        第3部分:定点医疗机构顺序码,与医疗保障定点医疗机构编码中的顺序码一致,用5位阿拉伯数字表示。

        第4部分:医疗机构制剂顺序码,对同一定点医疗机构的医疗机构制剂按线上维护时间顺序依次编码,用4位阿拉伯数字表示

        以下医疗机构制剂不纳入《医疗机构制剂目录》:

        (一)主要起滋补作用;

        (二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材;

        (三)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用;

        (四)已纳入诊疗项目内涵,不予单独收费;

        (五)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

        (六)其他不符合基本医疗保险用药规定。

        而后,2020年12月8日,国家医保局会同人力资源社会保障部印发了《国家医保局国家人力资源和社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)〉的通知》,目录将于2021年3月1日正式实施。自此,抓好药品目录落地工作全国开展开来,各省市包括湖南、青海、甘肃、重庆等省市开始将医疗机构制剂纳入到医保范畴中。

        今年1月,湖南印发2021版《湖南省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录》,公布584种医疗机构制剂的医保支付标准、自付比例、限定使用医院等信息,其中西药96种,中成药488种。本次制剂目录首次制定了医保支付标准,挤掉了制剂价格虚高水分。纳入《目录》的医疗机构制剂按乙类药品进行管理,其所发生的费用可纳入医疗保险基金支付范围;未纳入《目录》的医疗机构制剂,医疗保险基金不予支付。

        《目录》明确,对纳入其中的医疗机构制剂,限定点医疗机构本院临床使用,一般不得调剂使用。发生灾情、疫情、突发事件或者临床急需而市场没有供应时,需要调剂使用的,须经省级药品监督管理部门批准,且报省级医疗保障部门登记备案后,其费用方可纳入医保报销。超出规定的期限、数量和范围的,医保基金不予支付。

        3月,重庆在2021年3月1日起,将重庆市人民医院的盐酸麻黄碱滴鼻液等109个医疗机构制剂纳入市医保报销,按乙类药品支付。医疗机构制剂在本医疗机构内使用时予以医保报销。

        5月,青海省医疗保障局将青海省藏医院等11家医疗机构自制制剂纳入基本医疗保险生育保险药品目录范围,将青海省藏医院36种、青海久美藏医院113种、海西州蒙藏医医院119种、天峻县藏医院77种、海北州藏医院89种、刚察县藏医院94种、黄南州藏医院89种、泽库县藏医院97种、果洛州藏医院28种、玉树州藏医院123种、囊谦县藏医院9种,共计874种已通过备案的自制制剂纳入青海省基本医疗保险药品目录范围,按乙类药品支付。

        6月,甘肃省医保局印发经国家医保局备案通过的纳入甘肃省基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂名单,此次纳入甘肃省基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂共608种,其中西药46种,中药562种,均按“乙类药品”进行管理。

        根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定,省医保局对各市州申报的医疗机构制剂进行了审核并报国家医保局备案审定,包括马来酸氯苯那敏乳膏(兰州大学第二医院西药制剂)、硼酸滴耳液(兰州大学第一医院西药制剂)、氯化铵甘草合剂(甘肃省第二人民医院西药制剂)、阿格交俄丸(碌曲县藏医院中药制剂)、催汤颗粒(兰州奇正中藏医医院中药制剂)等医疗机构制剂共608种纳入甘肃省基本医疗保险支付范围,其中西药46种,中药562种,均按“乙类药品”进行管理。

        同时监管方面也同步推进,今年2月,上海市出台《上海市基本医疗保险医疗机构制剂管理办法》,进一步深化放管服改革,优化营商环境。该事项申请入口已调整至“一网通办”平台,申请流程、提交材料、评议周期均较前有较大改变。本次修订结合市府对“一网通办”建立协同办理机制,实现集成服务的要求,减少了申请材料,缩短了流程时间。这一政策有利于保障参保人员基本医疗,进一步规范基本医疗保险用药管理。

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